Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Πνευμονονεφρικό Σύνδρομο
Πέμπτη 17 Ιούλ 2008
αυτοάνοσα νοσήματα, κυψελιδική αιμορραγία, πνευμονονεφρικό σύνδρομο, σπειραματονεφρίτις
Ο όρος πνευμονονεφρικό σύνδρομο αποδίδεται στο συνδυασμό διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας και ταχέ- ως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Αποτελεί ως επί το πλείστον εκδήλωση αυτοάνοσου συστηματικού νοσήματος, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου Goodpasture. Διάφοροι μηχανισμοί ενέχονται στη παθογένεση του συνδρόμου όπως anti-GBM αντισώματα, ANCA, ανοσοσυμπλέγματα, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Η υποκείμενη ιστολογική πνευμονική βλάβη είναι αγγειίτιδα των μικρού μεγέθους αγγείων, η οποία χαρακτηρίζεται από μια φλεγμονώδη καταστρεπτική διαδικασία που εντοπίζεται στα αρτηριόλια, φλεβίδια και πιο συχνά στα κυψελιδικά τριχοειδή (νεκρωτική πνευμονική τριχοειδίτιδα). Η αιμόπτυση είναι η πλέον συχνή κλινική εκδήλωση της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας. Ένα ποσοστόόμως των ασθενών (30- 35%) είναι δυνατό να έχουν διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία και να μη παρουσιάζουν αιμόπτυση. Στις περιπτώσεις αυτές είναι συμβατά με τη διάγνωση: 1) ακτινογραφία θώρακος με πολλαπλές, συρρέουσες, κυψελιδικού τύπου σκιάσεις, 2) απότομη πτώση του αιματοκρίτη, 3) αιμορραγικό βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα και 4) η αύξηση του Kco. Σε ασθενείς με διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία και νεφρική συμμετοχή θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο νεφρικής βιοψίας προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση και να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία. Το πνευμονονεφρικό σύνδρομο συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και υψηλή θνητότητα καθώς και με εξίσου απειλητική για τη ζωή τοξικότητα από την απαιτούμενη ανοσοκατασταλτική αγωγή. Η συνήθως κεραυνοβόλος πορεία του απαιτεί άμεση διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία, με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και κυτταροστατικών καθώς και την αρωγή της πλασμαφαίρεσης σε ορισμένες περιπτώσεις. Ο ρόλος νέων παραγόντων όπως των anti-TNFa, ερευνάται. Πνεύμων 2006, 19(3):168-179.
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Υψίσυχνος ταλαντευτικός αερισμός
Πέμπτη 17 Ιούλ 2008
μηχανικός αερισμός, υψίσυχνος ταλαντευτικός αερισμός
Ο υψίσυχνος ταλαντευτικός αερισμός αποτελεί ένα εναλλακτικό μοντέλο μηχανικού αερισμού με κύρια χαρακτηριστικά τη χορήγηση υψηλής αναπνευστικής συχνότητας και χαμηλού αναπνεόμενου όγκου. Συγκριτικά με τον συμβατικό μηχανικό αερισμό, διαφέρει σημαντικά ως προς τον τρόπο λειτουργίας και τους μηχανισμούς μέσω των οποίων επιτυγχάνεται η ανταλλαγή αερίων αίματος. Η εφαρμοζόμενη μέση πίεση των αεραγωγών είναι σταθερή και δημιουργείται μέσω ρυθμιζόμενης παράπλευρης ροής αερίων. Ο αερισμός επιτυγχάνεται μέσω ενός ηλεκτρομαγνητικά κινούμενου εμβόλου, το οποίο «υπερθέτει» διαφορά πίεσης (ΔP) γύρω από τη μέση πίεση των αεραγωγών. Κατ’ αυτόν τον τρόπο διατηρείται συνεχής κυκλική χορήγηση όγκου και ο αναπνεόμενος όγκος είναι ανάλογος της ΔP. Η αρχική εφαρμογή HFOV αφορούσε αποκλειστικά στο μηχανικό αερισμό νεογνών με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Την τελευταία δεκαετία η χρήση του επεκτάθηκε σε ενήλικες ασθενείς με ARDS. Με βάση τα μέχρι τώρα δεδομένα γνωρίζουμε οτι η εφαρμογή HFOV σε ασθενείς με ARDS εμφανίζει αρκετά πλεονεκτήματα συγκριτικά με τον συμβατικό μηχανικό αερισμό. Ωστόσο, αναγκαία θεωρείται η περαιτέρω διενέργεια τυχαιοποιήμενων μελετών σύγκρισης. Πνεύμων 2006, 19(3):180-191.
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση στη μαζική αιμόπτυση
Πέμπτη 17 Ιούλ 2008
αιμόπτυση, ασπεργίλλωμα, βρογχιεκτασία, βρογχοσκόπηση, φυματίωση
Η μαζική αιμόπτυση ορίζεται ως απώλεια μεγαλύτερη από 600 ml από τον πνεύμονα σε 24 ώρες. Το ποσοστό θνητότητας κυμαίνεται περί το 13% και σχετίζεται κυρίως με τον κίνδυνο ασφυξίας και όχι με την αιμορραγία αυτήν καθ΄ αυτήν. Η πιο συχνή αιτία ακόμα και στις μέρες μας παραμένει η φυματίωση. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση περιλαμβάνουν απαραίτητα μία απλή ακτινογραφία θώρακα καθώς και επείγουσα βρογχοσκόπηση με τη χρήση άκαμπτου βρογχοσκοπίου 10 mm. Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτούνται από την κλινική κατάσταση του ασθενή και από τα ευρήματα. Υπό γενική αναισθησία πραγματοποιείται βρογχοσκόπηση και η αιμορραγία ελέγχεται έτσι ώστε να αποτρέψουμε βλάβες στον υγιή πνεύμονα. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει βρογχοσκόπηση, καθαρισμό των αεραγωγών από αίμα και πήγματα, έλεγχο του βήχα και κλινοστατισμό. Οι ασθενείς με κυστική ίνωση ίσως χρειαστούν επιπωματισμό με καθετήρα φέροντα μπαλονάκι. Οι ασθενείς με ασπεργίλλωμα παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο για κατακλυσμιαία αιμορραγία και πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά προχωρώντας σε χειρουργική αντι- μετώπιση το συντομότερο δυνατόν. Η αρτηριογραφία ενδείκνυται σε ασθενείς με μαζική αιμόπτυση όπου δεν δύναται να εντοπιστεί το σημείο της αιμορραγίας. Ο κίνδυνος τετραπληγίας πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη σε συνάρτηση πάντα με την όλη κατάσταση του ασθενή. Πνεύμων 2006, 19(3):192-201.
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Άσθμα και κάπνισμα
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
αντοχή στα κορτικοστεροειδή, άσθμα, διακοπή καπνίσματος, κάπνισμα, φλεγμονή των αεραγωγών
Στις ανεπτυγμένες χώρες περίπου 25% των ασθενών με άσθμα καπνίζουν. Στους ασθματικούς ασθενείς το κάπνισμα προκαλεί βαρύτερα συμπτώματα, ταχύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας και μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Παρόλο που λίγα στοιχεία έχουν δημοσιευτεί γύρω από την παθολογία των αεραγωγών σε καπνιστές με άσθμα, φαίνεται οτι το κάπνισμα μάλλον τροποποιεί τη φλεγμονή που εμπλέκεται στη νόσο, οδηγώντας σε ένα συνδυασμό αύξησης και/ή ελάττωσης διαφόρων φλεγμονωδών απαντήσεων στους καπνιστές, σε σχέση με τους ασθενείς με άσθμα που δεν καπνίζουν. Οι μηχανισμοί με τους οποίους δημιουργείται ανσταση στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή δεν έχουν εξηγηθεί, θα μπορούσαν όμως να αποτελούν μεταβολές στους φαινότυπους των φλεγμονωδών κυττάρων των αεραγωγών (π.χ. αύξηση των ουδετερόφιλων ή ελάττωση των ηωσινόφιλων), αλλαγές στην αναλογία των γλυκοκορτικοειδικών υποδοχέων τύπου α ή β ή ελαττωμένη δραστηριότητα της δεακετυλάσης της ιστόνης. Είναι προφανές, οτι είναι αναγκαία η ενθάρρυνση των ασθενών με άσθμα που καπνίζουν να διακόψουν το κάπνισμα, παρόλο που ακόμη δεν έχει αποσαφηνιστεί το όφελος από τη διακοπή του καπνίσματος ως προς τον έλεγχο του άσθματος, την απάντηση στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και την παθοφυσιολογία των αεραγωγών. Φαίνεται δε οτι, στους ασθματικούς ασθενείς που δεν μπορούν να διακόψουν το κάπνισμα, για τον καλύτερο έλεγχο της νόσου, απαιτούνται και άλλες θεραπείες σε συνδυασμό με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Πνεύμων 2006, 19(3):202-215
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Βρογχική υπεραντιδραστικότητα στο σύνδρομο απνοιών στον ύπνο
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
άσθμα, βρογχική υπεραντιδραστικότητα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, παχυσαρκία, σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών, φλεγμονή των αεραγωγών
Κατά τις τελευταίες δεκαετίες το άσθμα αποτελεί αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας και μελέτης παγκοσμίως, τόσο εξαιτίας των υψηλών ποσοστών νοσηρότητας και θνησιμότητας, οσο και της συνεπαγόμενης οικονομικής επιβάρυνσης των υγειονομικών υπηρεσιών, αλλά και της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης. Δεδομένα από τo National Center of Health Statistics δείχνουν να υπάρχει μια αύξηση του άσθματος κατά 74% από το 1980 έως το 1996. Η αύξηση αφορά σε όλες τις ηλικίες ιδιαίτερα όμως σε παιδιά μικρότερα των 5 ετών1. Το 5,3% των ενηλίκων στις ΗΠΑ εκτιμάται οτι πάσχουν από άσθμα. Πνεύμων 2006, 19(3):216-222.
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Η επίπτωση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικό Acinetobacter baumannii στους ασθενείς μιας νέας ΜΕΘ
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
acinetobacter baumannii, CRS, VAP, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, επίπτωση, κολιμυκίνη, ΜΕΘ
Το Acinetobacter baumannii αποτελεί αίτιο νοσοκομειακών λοιμώξεων με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα, ενώ η εμφάνιση πολυανθεκτικών στελεχών - Multi Drug Resistant Acinetobacter baumannii - (MDRAB) καθιστά εξαιρετικά δύσκολη τη θεραπεία τους. Η αναδρομική αυτή μελέτη σκοπεύει στην ανάδειξη της επίπτωσης του MDRAB στους ασθενείς μιας ΜΕΘ, της θεραπείας που εφαρμόσθηκε και της διαφοροποίησης στην έκβασή τους. Ανασκοπήθηκαν τα ιατρικά δεδομένα 35 ασθενών, που νοσηλεύθηκαν σε διάστημα 21 μηνών και ανέπτυξαν MDRAB στις καλλιέργειές τους. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν, βάσει κριτηρίων σε τρεις ομάδες: Aσθενείς με VAP, ασθενείς με σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας και ασθενείς αποικισμένους στο αναπνευστικό. Η συνολική επίπτωση ήταν 14,5%. Το 71,4% έπασχε από VAP, ενώ το 14,2% από σήψη μη αναπνευστικής αιτιολογίας και το 14,2% είχε αποικισθεί. Οι συχνότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες ήταν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, ΧΑΠ και χειρουργική επέμβαση. Η εφαρμοσθείσα αγωγή ήταν κολιμυκίνη και αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη (AM/SΒ) ως μονοθεραπεία ή ως συνδυαστική αγωγή. Η αδρή θνησιμότητα ήταν 25,7% και η ειδική 23,3%. Κλινική ανταπόκριση παρουσίασε ποσοστό 70% ενώ μετάπτωση σε χρόνιο αποικισμό ποσοστό 11,4%, υποδεικνύοντας οτι η επίπτωση του MDRAB στους ασθενείς της ΜΕΘ είναι κλινικά σημαντική. Η πλειονότητα των λοιμώξεων αφορά στο αναπνευστικό. Η θεραπεία με AM/SB και κολιμυκίνη είναι αποτελεσματική, καθώς η ειδική θνησιμότητα ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Πνεύμων 2006, 19(3):223-230
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Η χρησιμοποίηση σιλικονούχων ενδοπροθέσεων για την αντιμετώπιση καλοήθων και κακοήθων τραχειοβρογχικών στενώσεων
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
κακοήθεια, καλοήθης τραχειοβρογχική στένωση, σιλικονούχος ενδοπρόθεση, τραχειοβρογχική στένωση
Η τοποθέτηση τραχειοβρογχικών ενδοπροθέσεων αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη αντιμετώπιση όταν η στένωση προκαλείται από εξωαυλική πίεση. Στη μελέτη αυτή αναλύονται τα αποτελέσματα από την εφαρμογή σιλικονούχων ενδοπροθέσεων τύπου Dumon σε ασθενείς της ομάδας αυτής. Κατά τη χρονική περίοδο 1999-2004 τοποθετήθηκαν 57 σιλικονούχες τραχειοβρογχικές ενδοπροθέσεις σε 50 ασθενείς. Τραχειοβρογχικές στενώσεις κακοήθους αιτιολογίας παρουσίαζαν 30 ασθενείς (60%). Δέκα επτά ασθενείς (34%) παρουσίαζαν στενώσεις καλοήθους αιτιολογίας, ενώ 3 ασθενείς (6%) παρουσίαζαν τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Η τοποθέτηση των ενδοπροσθέσεων πραγματοποιήθηκε μέσω ειδικού άκαμπτου βρογχοσκοπίου με χορήγηση γενικής αναισθησίας. Σε 5 (10%) ασθενείς χρειάστηκε η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων και σε έναν (2%) τριών. Η θνητότητα ήταν μηδενική (0%). Οι 48 ασθενείς (96%) παρουσίασαν άμεσα σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, ενώ σε 2 ασθενείς (4%) κρίθηκε απραίτητη η παραμονή τους άμεσα μετεγχειρητικά στη ΜΕΘ. Μετά την τοποθέτηση των ενδοπροσθέσεων παρατηρήθηκαν ελάχιστες επιπλοκές. Αυτές αφορούσαν σε 3 ασθενείς (6%), στους οποίους μετακινήθηκε η ενδοπρόσθεση. Η τοποθέτηση σιλικονούχων ενδοπροθέσεων προσφέρει άμεση και ικανοποιητική ανακούφιση σε ασθενείς με κακοήθη ή καλοήθη τραχειοβρογχική στένωση λόγω εξωαυλικής πίεσης. Συχνά απαιτείται η χρησιμοποίηση περισσοτέρων της μιας ενδοπροσθέσεων, ανάλογα με το μήκος και τη θέση της στένωσης, προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής βατότητα των κεντρικών αεραγωγών. Πνεύμων 2006, 19(3):238-244.
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Ενδολόβιο βρογχοπνευμονικό απόλυμα σε νεαρό ενήλικα
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
αξονική αγγειογραφία θώρακα, ενδολόβιο βρογχοπνευμονικό απόλυμα, εξωλόβιο βρογχοπνευμονικό απόλυμα, συγγενείς διαμαρτίες αναπνευστικού, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού
Το βρογχοπνευμονικό απόλυμα είναι μια σπάνια οντότητα. Παρουσιάζεται περίπτωση ασθενούς ηλικίας 18 ετών με ιστορικό υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του κατωτέρου αναπνευστικού κατά το τελευταίο έτος, στον οποίο η διάγνωση του ενδολόβιου βρογχοπνευμονικού απολύματος ετέθη με τη βοήθεια της αξονικής αγγειογραφίας θώρακα, η οποία ανέδειξε τη χαρακτηριστική αιμάτωση από αρτηριακό κλάδο που εκφύετο απευθείας από την κατιούσα θωρακική αορτή. Ακολουθεί σύντομη ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Πνεύμων 2006, 19(3):252-257
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Λοβός της αζύγου
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
άζυγος φλέβα, λοβός της αζύγου
Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με λοβό της αζύγου και παρουσιάζεται το χειρουργικό παρασκεύασμα του άνω λοβού του ασθενούς αυτού. Πνεύμων 2006, 19(3):258-260.
Τεύχος 3 Ιούλιος - Σεμπτέμβριος
Επίμονος βήχας με αμφοτερόπλευρες πνευμονικές διηθήσεις κυψελιδικού τύπου
Παρασκευή 18 Ιούλ 2008
βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα πνεύμονα, βρογχόρροια, κυψελιδικές διηθήσεις
Παρουσιάζεται η περίπτωση ανδρός 66 ετών, πρώην καπνιστή, που προσήλθε στην κλινική μας λόγω παραγωγικού βήχα (βρογχόρροιας) από 8μήνου, δύσπνοιας στην κόπωση από διμήνου, κατατονίας, απώλειας βάρους και ακτινολογικής εικόνας κυψελιδικών διηθήσεων στις κάτω βάσεις κυρίως άμφω. Στην υψηλής ευκρίνειας υπολογιστική τομογραφία θώρακος υπήρχε εικόνα συμβατή με πνευμονική ίνωση. Ο ασθενής βελτιώθηκε με χορήγηση κορτικοειδών. Σε δεύτερο χρόνο έγινε βρογχοσκόπηση. Από την κυτταρολογική των βρογχικών εκκρίσεων βγήκε η διάγνωση του βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος πνεύμονα. Πνεύμων 2006, 19(3):261-264.
LogicONE