Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Αμφοτερόπλευρες οζώδεις σκιάσεις πνευμόνων σε ενήλικα ασθενή
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Παρουσιάζεται περίπτωση ασθενούς ηλικίας 58 ετών, καπνιστή προ 10ετίας (30 pack/years), που προσήλθε στην κλινική μας λόγω εμφάνισης οζωδών σκιάσεων πνευμόνων. Η υπολογιστική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας ήταν χωρίς ευρήματα και η βρογχοσκόπηση ανέδειξε ενδοβρογχικές αλλοιώσεις χρόνιας ενεργού φλεγμονής. Ο ασθενής υποβλήθηκε τελικά σε ανοιχτή βιοψία πνεύμονος, με λήψη πνευμονικού παρεγχύματος που περιείχε όζο. Η παθολογοανατομική εξέταση ανέδειξε αλλοιώσεις αρνητικές για κακοήθεια και αποδεικτικές για κρυπτογενή οργανούμενη πνευμονία – αποφρακτική βρογχιολίτιδα οργανούμενη πνευμονία (COP – BOOP). Πρόκειται για νόσο που χαρακτηρίζεται από ιστολογική εικόνα πολλαπλασιαστικής βρογχιολίτιδας με περιοχές οργανούμενης πνευμονίας. Η ανοιχτή βιοψία πνεύμονος ή με VATS θεωρείται η βασική διαγνωστική μέθοδος. Η ακτινολογική απεικόνιση με παρουσία αμφοτερόπλευρων οζωδών σκιάσεων πνευμόνων είναι σπάνια εκδήλωση της BOOP. Πνεύμων 2004, 17(2):207-212.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Πρόκειται για άνδρα ηλικίας 58 ετών που προσέρχεται στην κλινική μας, για διερεύνηση καταβολής, δύσπνοιας στην κόπωση και μικρής απώλειας βάρους (5 Kgr) από 6μήνου, καθώς επίσης και δεκατικής πυρετικής κίνησης (έως 37,8 oC) κυρίως κατά τις απογευματινές και νυχτερινές ώρες από 15ημέρου. Προ 8μήνου αναφέρεται ότι ο ασθενής υποβλήθηκε σε ακτινογραφία θώρακος, στο πλαίσιο του επαγγελματικού ελέγχου, που γνωματεύθηκε ως φυσιολογική. Ο ασθενής εργαζόταν ως σιδεράς μέχρι προ 15ετίας, στη συνέχεια ως ιδιοκτήτης καφενείου, ήταν καπνιστής μέχρι προ 10ετίας και κατανάλωνε αλκοόλ σε μικρή ποσότητα (ένα με δύο ποτά ημερησίως). Από το ατομικό ιστορικό είχε υποβληθεί σε επέμβαση ρινικού διαφράγματος σε ηλικία 18 ετών, παρουσίαζε αλλεργική ρινίτιδα (που εμμένει από 10ετίας) και πολύποδες ρινός (χειρουργική αφαίρεση προ 8ετίας, νέες επεμβάσεις λόγω υποτροπής προ 6ετίας και προ 2ετίας). Από το οικογενειακό ιστορικό δεν υπήρχε κάτι αξιοσημείωτο.

Ο ασθενής παρουσίαζε καλή όψη και θρέψη και ήταν περιπατητικός. Αναπνευστικό σύστημα: Με φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω, χωρίς κυάνωση, χωρίς πληκτροδακτυλία. Πεπτικό: Κοιλιά ευπίεστη και ανώδυνη, παρόντες εντερικοί ήχοι, υποχόνδρια: φυσιολογικά, Λεμφικό: Δεν ψηλαφώνται διογκωμένοι περιφερικοί λεμφαδένες. Τα λοιπά συστήματα δεν παρουσίαζαν παθολογικά ευρήματα.

Ο εργαστηριακός έλεγχος κατέδειξε οριακή λευκοκυττάρωση στη γενική αίματος με Ht:42%, Hb:13,5 gr/dl, λευκά: 10180 κκχ (Π: 70%, Λ: 22%, Β: 0,5%, Η: 1,5%, Μ: 6%), PLT: 470.000 κκχ και αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών: 90mm (1η ώρα). Η γενική ούρων ήταν φυσιολογική. Ο βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός με σάκχαρο: 108 mg/dl, ουρία: 35,3 mg/dl, Κρεατινίνη: 0,73 mg/dl, ολική χολερυθρίνη: 0,65 mg/dl, Άμεση χολερυθρίνη: 0,12 mg/dl, SGPT: 31 IU/L, SGOT: 20 IU/L, AL-P: 88 IU/L, γ-GT: 88 IU/L, LDH: 360 IU/L, CPK: 112 IU/L, Na: 146 mEq/L, K: 4,5 mEq/L. Ο χρόνος προθρομβίνης ήταν επίσης φυσιολογικός με PT 11,2" με χρόνο μάρτυρα 11,9", INR: 0,94. Τα αέρια αίματος παρουσίαζαν αυξημένη κυψελιδοαρτηριακή διαφορά (42 mmHg), αλλά όχι σημαντική υποξυγοναιμία με pO2: 75mmHg, pCO2: 40 mmHg, pH: 7,36, HCO3: 23mEq/L. Η Mantoux παρουσιάστηκε θετική με διάμετρο σκληρίας 14 mm.

Η ακτινογραφία θώρακος Face και Profil παρουσίαζε διάσπαρτες σε όλα τα πνευμονικά πεδία οζώδεις σκιάσεις άμφω με σαφές περίγραμμα, διαμέτρου ενός έως τριών εκατοστών χωρίς αεροβρογχόγραμμα εντός αυτών και χωρίς να υφίστανται τήξη (Εικόνα 1).

Η διαγνωστική προσπέλαση που ακολουθήθηκε ήταν η παρακάτω:

Ο ασθενής αρχικά υποβλήθηκε σε υπολογιστική τομογραφία θώρακος όπου παρατηρήθηκαν πολλαπλές διάσπαρτες οζώδεις σκιάσεις άμφω, με τη μορφολογία που ήδη είχαν περιγραφτεί στη απλή ακτινογραφία, που συνηγορούσαν υπέρ δευτερογενών εντοπίσεων. Δεν διαπιστώθηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες (Εικόνα 2). Η υπολογιστική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας δεν παρουσίαζε παθολογικά ευρήματα. Οι εξετάσεις πτυέλων σε πολλαπλά δείγματα για B-Koch (άμεση εξέταση και θα ακολουθούσε καλλιέργεια) και κυτταρολογική ήταν αρνητικές. Η διαχυτική ικανότητα μετρήθηκε φυσιολογική στο 90% της προβλεπόμενης, ενώ οι δυναμικοί όγκοι ήταν επίσης φυσιολογικοί με FEV1: 97% του προβλεπόμενου, FVC: 106% του προβλεπόμενου και ο δείκτης Tiffeneau: 81% (εντός φυσιολογικών ορίων). Ο ανοσολογικός έλεγχος για αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, συμπεριλαμβανομένων των c-ANCA ήταν αρνητικός. Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση διαπίστωσε αγγειοκινητική ρινίτιδα. Οφθαλμολογική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα.

 

Image 1
 Εικόνα 1. Ακτινογραφία θώρακος F: Οζώδεις σκιάσεις άμφω.
 
Image 2
  Εικόνα 2. CT θώρακος: Πολλαπλές οζώδεις σκιάσεις άμφω.

 

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε βρογχοσκόπηση όπου διαπιστώθηκε οίδημα της τρόπιδος του δεξιού άνω λοβαίου και του διαμέσου βρόγχου. Στο βλεννογόνο του δεξιού κάτω λοβαίου βρόγχου, καθώς επίσης και των υποτμηματικών του παρατηρήθηκαν πολλαπλές μικροοζιδιακές και 2-3 μεγαλοοζιδιακές λευκωπές βλάβες, από τις οποίες ελήφθησαν βιοψίες. Έγινε επίσης και BAL στο έξω πλάγιο τοίχωμα του δεξιού κάτω λοβού, περιοχή όπου η CT είχε αναδείξει περιγεγραμμένο όζο. Επίσης στο ίδιο τμήμα έγινε βιοψία του τοιχώματος του βρόγχου, καθώς και διαβρογχική βιοψία, ώστε να γίνει προσπάθεια βιοψίας του όζου και παρουσιάστηκε αιμορραγία μετά τη λήψη του δείγματος. Οι βιοψίες βρόγχου ανέδειξαν μέτριες αλλοιώσεις χρόνιας ενεργού φλεγμονής, ενώ η διαβρογχική βιοψία παρουσίαζε τεμάχια πνευμονικού παρεγχύματος χωρίς ουσιώδη ευρήματα. Η κυτταρολογική εξέταση του BAL έδειξε: Μακροφάγα: 68% (30% με καθαρό κυτταρόπλασμα, 28% με αφρώδες κυτταρόπλασμα και 10% με ξένο υλικό), Λεμφοκύτταρα: 12%, Πολυμορφοπύρηνα: 12%, Ηωσινόφιλα: 6%, Μαστοκύτταρα: 2%. Η παραπάνω εικόνα θεωρείται ενδεικτική κυψελιδίτιδος.

Οι παραπάνω εξετάσεις δεν ήταν διαγνωστικές και ο ασθενής υποβλήθηκε σε ανοιχτή βιοψία πνεύμονος, οπου υπό γενική αναισθησία εγένετο σε δεξιά θωρακοτομή στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα. Ο πνεύμονας ελέγχθηκε ελεύθερος συμφύσεων και στην ψηλάφηση του πνευμονικού παρεγχύματος, ανευρέθηκαν διαφόρου μεγέθους οζώδεις εξεργασίες και στους τρεις λοβούς. Ελήφθη τμήμα πνευμονικού παρεγχύματος από τον άνω και κάτω λοβό η δε απάντηση της ταχείας αρνητική για κακοήθεια. Στην παθολογοανατομική εξέταση των τεμαχίων πνευμονικού παρεγχύματος παρατηρήθηκε ανάπτυξη πολυποειδούς νεόπλαστου κοκκιώδους ιστού, που προβάλλει στα μικρά βρογχιόλια και τις κυψελίδες, Ο διάμεσος ιστός παρουσίαζε μικρού βαθμού πάχυνση και πυκνή φλεγμονώδη λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση. Επίσης παρατηρήθηκαν λίγα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, καθώς και λίγα ηωσινόφιλα λευκοκύτταρα. Τα ως άνω φλεγμονώδη στοιχεία διηθούσαν και τους πολυποειδείς σχηματισμούς. Τα περιγραφέντα ιστολογικά ευρήματα συνηγορούν υπέρ αποφρακτικής βρογχιολίτιδας οργανούμενης πνευμονίας (BOOP-COP) (Εικόνα 3).

Βάσει της ανοιχτής βιοψίας πνεύμονος, τέθηκε η διάγνωση BOOP-COP και στον ασθενή δόθηκε θεραπεία με πρεδνιζολόνη 1mg/kgr βάρους σώματος για χρονικό διάστημα δύο μηνών. Τις πρώτες ημέρες της θεραπείας παρουσιάστηκε μεγάλη κλινική βελτίωση, ενώ στο τέλος του διμήνου παρατηρήθηκε πλήρης εξάλειψη των παθολογικών ακτινολογικών ευρημάτων. Το επόμενο δίμηνο η αγωγή μειώθηκε σε 0,5 mg/kgr και δεν παρουσιάστηκε υποτροπή, οπότε το επόμενο δίμηνο ακολούθησε προοδευτική μείωση έως τη διακοπή της θεραπείας. Ο ασθενής δεν παρουσίασε υποτροπή της νόσου 12 μήνες μετά τη διακοπή της αγωγής.

 

Image 3
Εικόνα 3. Ιστολογικό Δείγμα: Τμήμα πνευμονικού παρεγχύματος με μικρού βαθμού πάχυνση και φλεγμονή, πολυποειδής ιστός αποφράσσει κυψελιδικό χώρο. (Η-Ε Μεγέθυνση ΄ 200).

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Παρουσιάζουμε μία περίπτωση BOOP σε άνδρα ηλικίας 58 ετών, με σπάνια ακτινολογική εικόνα: Πολλαπλοί αμφοτερόπλευροι όζοι, χωρίς άλλα ακτινολογικά ευρήματα. Η διαφορική διάγνωση του ασθενούς στην εισαγωγή του ήταν η ακόλουθη:

1.  Υπέρ των αιματογενών μεταστάσεων του καρκίνου συνηγορούν η ακτινολογική εμφάνιση, η πορεία της νόσου, η ηλικία και η καπνιστική συνήθεια. Εναντίον της διαγνώσεως είναι ότι δεν ανευρέθη πρωτοπαθής εστία.

2.  Υπέρ της διάγνωσης του βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος συνηγορούν η κλινική εικόνα, η ακτινολογική εικόνα, η ηλικία και η καπνιστική συνήθεια. Εναντίον αυτής είναι η σαφήνεια στην απεικόνιση των όζων, η απουσία δύσπνοιας στην ηρεμία και η απουσία βαριάς υποξυγοναιμίας.

3.  Υπέρ του λεμφώματος είναι η κλινική εικόνα και η ακτινολογική εικόνα, ενώ κατά είναι η απουσία λεμφαδενοπάθειας (για το Hodgkin) και η σαφήνεια στην απεικόνιση των όζων.

4.  Υπέρ των πυογόνων αποστημάτων είναι η ακτινολογική εικόνα, ενώ κατά είναι η απουσία ιστορικού χρήσεως ναρκωτικών και η απουσία τήξεως.

5.  Υπέρ της νόσου του Wegener συνηγορούν η κλινική και ακτινολογική εικόνα, ενώ κατά η απουσία τήξεως των όζων και η απουσία αντισωμάτων C-ANCA.

6.  Υπέρ της φυματίωσης είναι η θετική Mantoux και η κλινική εικόνα, ενώ κατά της διάγνωσης είναι η απουσία και άλλων ακτινολογικών ευρημάτων συμβατών με TBC.

7.  Υπέρ της ιστοπλάσμωσης και της κοκκιοειδομύκωσης είναι η ακτινολογική εικόνα, ενώ κατά είναι η σπανιότητα των νόσων στην Ελλάδα, αφού ο ασθενής δεν είχε ταξιδέψει στο εξωτερικό.

8.  Υπέρ των πνευμονικών αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων είναι η ακτινολογική απεικόνιση, ενώ κατά είναι η απουσία συμβατής κλινικής εικόνας και η απουσία αγγειακών αλλοιώσεων του δέρματος.

9.  Υπέρ της παρουσίας ρευματικών όζων είναι η ακτινολογική εικόνα, ενώ κατά είναι η απουσία τήξεως των όζων και το γεγονός ότι δεν υπάρχει κλινική εικόνα και διάγνωση ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

10.       Υπέρ της διαγνώσεως BOOP - COP είναι η κλινική εικόνα και η πορεία της νόσου, ενώ κατά αυτής είναι η ακτινολογική απεικόνιση.

Η BOOP περιγράφηκε για πρώτη φορά ως ξεχωριστή παθολογική οντότητα των πνευμόνων από τον Epler1,2. H ιστολογική της εικόνα χαρακτηρίζεται από πολυποειδείς μάζες μυξοειδιούς ινοβλαστικού ιστού με κοκκιώδη εμφάνιση που γεμίζει τοπικά τον αυλό των τελικών και των αναπνευστικών βρογχιολίων, επεκτεινόμενη μέχρι τους κυψελιδικούς σάκους και τις κυψελίδες (οργανούμενη πνευμονία). Υπάρχουν αρκετά κλινικά σύνδρομα που δίνουν την παραπάνω ιστολογική εικόνα3 και συγκεκριμένα:

1.  Ιδιοπαθής πνευμονίτιδα, όπου στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανευρίσκεται πρωτοπαθής διαταραχή.

2.  Λοιμώξεις (βακτηριακές αλλά και ιογενείς, παρασιτικές ή μυκητιασικές).

3.  Κολλαγονικές νόσοι (ρευματοειδή αρθρίτιδα, δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα).

4.  Μετά από λήψη φαρμάκων (άλατα χρυσού, κεφαλοσπορίνη, αμιοδαρόνη, χρήση κοκαΐνης κ.α.).

5.  Μετά εισπνοή τοξικών αερίων ουσιών.

6.  Η πνευμονία εξ υπερευαισθησίας κατά τόπους εμφανίζει BOOP.

7.  Μετά από εισρόφηση.

8.  Μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών, πνεύμονος ή πνευμόνων-καρδίας.

9.  Δευτεροπαθής λόγω αγγειίτιδας (κυρίως Wegener).

10. Μετά από μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (ARDS).

11. Διάφορα άλλα νοσήματα (θυρεοειδίτιδα, κολίτιδα, πνευμονίτιδα λόγω ακτινοβολίας, πέραν βρογχικής αποφράξεως, χρονία καρδιακή ανεπάρκεια κ.α.).

H αιτιολογική ταξινόμηση της BOOP-COP παρουσιάζεται συνοπτικά στον Πίνακα 14. Στην περίπτωσή μας δεν διαπιστώθηκε κανένα από τα παραπάνω κλινικά σύνδρομα, ενώ δεν υπήρχε ιστορικό γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (καύσος οπισθοστερνικό, όξινες ερυγές) και θεωρήθηκε η νόσος ιδιοπαθής.

 

Table 1

 

Η νόσος δεν συσχετίζεται με το φύλο, την ηλικία ή την καπνιστική συνήθεια. Κλινικώς οι περισσότεροι ασθενείς, παρουσιάζουν ένα ιστορικό που υποδεικνύει βραδέως λυομένη πνευμονία και διαρκεί εβδομάδες ή μήνες5,6. Το περισσότερο συχνό σύμπτωμα αρχικά, είναι ένας επίμονος, μη παραγωγικός βήχας και περίπου το 1/3 των ασθενών αναφέρει συμπτώματα παρόμοια με αυτά της γρίππης όπως πυρετό, φαρυγγαλγία και κακουχία. Η δύσπνοια αναφέρεται ως κύριο σύμπτωμα στους μισούς ασθενείς. H κλινική εικόνα του ασθενούς μας ήταν συμβατή με BOOP.

Κατά τη φυσική εξέταση, στην ακρόαση παρουσιάζονται κυρίως τρίζοντες (ποσοστό 68%), ενώ σπανιότερα συρίττοντες. Λειτουργικά η νόσος είναι περιοριστικού τύπου με ελάττωση των πνευμονικών όγκων και της DLCO7. Βρογχόσπασμος και αποφρακτικό σύνδρομο είναι σπάνιο σε ασθενείς μη καπνιστές και ο ασθενής μας δεν παρουσίαζε τα παραπάνω ευρήματα. Σε ασθενείς ασυμπτωματικούς η αρτηριακή υποξαιμία είναι σχεδόν πάντα παρούσα8. Η κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου είναι στο 50% των ασθενών άνω των 20 mmHg, όπως και στον ασθενή που παρουσιάσαμε. Η καμπύλη πιέσεως όγκου των πνευμόνων μετακινείται προς τα κάτω και δεξιά (δηλαδή παρουσιάζεται μειωμένη διατασιμότητα).

Ακτινολογικά η νόσος παρουσιάζεται συνηθέστερα σε τρείς ακτινολογικές μορφές9: i) Αμφοτερόπλευρες διάχυτες κυψελιδικού τύπου σκιάσεις (συχνά μεταναστευτικού τύπου) κυρίως περιφερικά και στους κάτω λοβούς, σε συνδυασμό μερικές φορές με ανώμαλες γραμμοειδείς σκιάσεις, ii) μία εντοπισμένη μονήρη πύκνωση πνεύμονος όπως σε μικροβιακή πνευμονία και τέλος, iii)  διάχυτες δικτυοζώδεις σκιάσεις. Επίσης μπορεί να παρουσιαστεί με αμφοτερόπλευρες και κατά τόπους εικόνες θολής υάλου. Σε ποσοστό 4-10% των ασθενών παρουσιάζεται με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος ή με εικόνα υπερδιάτασης.

Πολλαπλές οζώδεις σκιάσεις είναι σπάνια εκδήλωση της COP10,11, οι όζοι δε σε αυτήν την περίπτωση μπορεί να παρουσιάζουν: αεροβρογχόγραμμα ή να έχουν ανώμαλο περίγραμμα ή να βρίσκονται σε επαφή με τον υπεζωκότα με πλατιά βάση ή να παρουσιάζουν υποϋπεζωκοτικές γραμμές ή να σχετίζονται με εστιακή πάχυνση των μεσολοβιδιακών διαφραγμάτων10. Στην περίπτωσή μας δεν παρουσιάστηκαν τα παραπάνω ευρήματα στους όζους. Ο Bouchardy et al11 αναφέρει ότι οι όζοι της COP παρουσιάζουν ως κύριο χαρακτηριστικό είτε να έχουν τροφοφόρες αρτηρίες ή να βρίσκονται στο τέλος μικρών βρόγχων, εικόνα η οποία παρουσιάστηκε και στον ασθενή μας.

Για τη διάγνωση απαιτείται καλύτερα ανοιχτή βιοψία πνεύμονα, παρά διαβρογχική βιοψία, επειδή η δεύτερη δεν παρέχει ικανά δείγματα ιστών. Η BOOP θα πρέπει να αποκλείεται σε ένα ασθενή με "πνευμονία της κοινότητας" που επιμένει, παρά τη θεραπευτική αγωγή.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματική12. Η κλινική βελτίωση είναι συχνά εντυπωσιακή και παρουσιάζεται μερικές φορές μέσα σε μία έως δύο ημέρες από την έναρξη της αγωγής. Κλινική ίαση παρουσιάζεται στο 65% των ασθενών. Επειδή η νόσος παρουσιάζει έντονη υποχώρηση με κορτικοειδή, η διάγνωση πρέπει να τεθεί νωρίς, πριν παρουσιαστούν μη αναστρέψιμες βλάβες στον πνεύμονα. Με τη μείωση της δόσεως των κορτικοειδών αρκετοί ασθενείς εμφανίζουν υποτροπές, με βελτίωση πάλι όταν τα κορτικοειδή αυξηθούν. Η δόση έναρξης αγωγής είναι 1-1,5 mg/Kgr/24ωρο πρεδνιζολόνης (με μέγιστη δόση 100mg/24ωρο), σε πρωινή εφάπαξ χορήγηση για 1-2 μήνες. Εάν ο ασθενής παραμείνει σταθερός ή βελτιωθεί, ελαττώνεται η δόση στο 0,5-1 mg/Kgr/24ωρο για άλλους 1-2 μήνες και μετά σε 1-2 μήνες προοδευτικά μηδενίζεται (σύνολο θεραπείας περίπου 6 μήνες)12. Ο ασθενής που παρουσιάστηκε είχε πολύ καλή ανταπόκριση στην παραπάνω αγωγή, με κλινική ίαση από τις πρώτες ημέρες θεραπείας και πλήρη ακτινολογική υποχώρηση εντός διμήνου, χωρίς εμφάνιση υποτροπής μετά την εξάμηνη θεραπεία.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Epler GR. Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Arch Intern Med 2001; 161:158-164.

  2.  Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneunonia. N Engl J Med 1985; 312:152-158.

  3.  Jean-Franηois Cordier. Organising pneumonia. Thorax 2000; 55:318-328.

  4.  Fleming CM, Shepard JA, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 15-2003. A 47-year-old man with waxing and waning pulmonary nodules five years after treatment for testicular seminoma. N Engl J Med. 2003 May 15; 348(20):2019-27.

  5.  Πολυζωγόπουλου Δ, Πολυχρονόπουλου Β. Ιδιοπαθής Βρογχιολίτιδα με ή χωρίς οργανούμενη πνευμονία. Πολυζωγόπουλου Δ, Πολυχρονόπουλου Β. (εκδ.), Κλινική Πνευμονολογία, 1η Έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα, 1993; 1699-1700.

  6.  Lazarus St. Disorders of the Itrathoracic Airways. In: Murray J., Nadel J., Mason R., Boushey H. (eds), Textbook of Respiratory Medicine, 3rd Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000; 1361-1373.

  7.  Seaton Anth. Bronchiolar Disease. In Seaton: Anth., Seaton Douglas, Seaton Gord., (eds), Crofton and Douglas's Respiratory Diseases, 5th Edition, Blackwell Science Ltd, Oxford, 2000; 829-838.

  8.  Frazer R, Parι P, Frazer R, Parι PD. Bronchiolitis. In: Frazer Rich., Parι Pet., Frazer Rob., Parι P.D. (eds), Diseases of the Chest, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994; 687-690.

  9.  Cordier JF, Loire R and Brune J. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients. Chest 1989; 96:999-1004.

10.  Akira M, Yamamoto S, Sakatani M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia manifesting as multiple large nodules or masses. AJR Am J Roentgenol 1998 Feb; 170(2):291-5.

11.  Bouchardy LM, Kuhlman JE, Ball WC et al. CT findingw in Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia with radiographic, clinical, and histologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:352-357.

12. Lynch J. Rare Interstitial Lung Diseases: Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia. In: The American College of Chest Physicians (eds), Pulmonary Board Review 2000, 1st Edition, ACCP, Illinois, 2000; 223-251.

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE